Ayuda a las víctimas de coerción sexual La función del proveedor depende de los recursos y el apoyo disponibles. Network en español:2005, Vol. 23, No. 4

"Cuando el médico me dijo que mis problemas de salud estaban relacionados con lo que sucedía en mi casa, comencé a entender lo que me estaba ocurriendo. Fue como si me quitaran una venda de los ojos, y comencé a pensar que yo no me lo merecía". — Sobreviviente de la violencia perpetrada por un compañero íntimo, República Dominicana Puntos clave Los proveedores de atención de salud reproductiva quizás puedan ofrecer servicios médicos, de asesoramiento y de remisión. Abordar las relaciones sexuales no consensuales y otras formas de violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva puede mejorar la calidad de la atención. Los servicios eficaces requieren políticas y procedimientos claros, actitudes positivas de los proveedores cuando tratan con las víctimas, apoyo institucional y redes de remisión. Se necesita investigación para determinar el impacto que tienen las intervenciones de los proveedores. La experiencia de esta mujer ilustra cómo, al definir la violencia como una amenaza para la salud, los profesionales médicos pueden alentar a las víctimas de la coerción sexual o del abuso físico o psicológico por parte de los compañeros íntimos a que consideren la posibilidad de realizar cambios positivos en sus vidas.1 Los proveedores de atención de salud reproductiva están a menudo en una posición especialmente buena para detectar la coerción sexual y atender a las víctimas, cuya mayoría son mujeres, ya que muchas mujeres asisten sistemáticamente a los consultorios de planificación familiar o de atención primaria de salud. Los proveedores de atención de salud reproductiva también ven a menudo los efectos que la coerción sexual tiene en la salud de sus clientas, como las infecciones de transmisión sexual recurrentes y los embarazos no intencionales.2 Pero los proveedores de los consultorios de planificación familiar y otros establecimientos de salud rara vez tienen los conocimientos, aptitudes, recursos y apoyo necesarios para detectar los casos de coerción sexual; ofrecer servicios médicos, de orientación y remisión a los que son víctimas de dicha coerción; o documentar las pruebas de agresión sexual. La doctora Shireen Jejeebhoy, asociada principal del programa de la oficina del Population Council de Nueva Delhi, India, en un análisis reciente de las experiencias sexuales no consensuales de los jóvenes en los países en desarrollo, observa: "Los programas de salud sexual y reproductiva se basan en gran parte en la premisa de las relaciones sexuales consensuales.3 Al mismo tiempo, los programas que tratan explícitamente de las relaciones sexuales no consensuales a menudo se centran únicamente en la mejora del manejo de los pocos casos de violación que se notifican a la policía". Abordar la coerción sexual más integralmente en los servicios de salud reproductiva y de atención de salud de la mujer plantea desafíos, pero también ofrece oportunidades de mejorar la calidad de la atención. Los proveedores que comprenden cómo la coerción sexual puede afectar a la salud de las clientas tienen mayores probabilidades que otros de proporcionar asesoramiento pertinente en planificación familiar y reducción de los riesgos sexuales. Además, tienen menos probabilidades de diagnosticar mal las quejas crónicas resultantes del abuso. El fortalecimiento de los servicios para las víctimas de la violencia también puede beneficiar a las clientas porque el personal es más consciente de la necesidad de proteger la privacidad de las mismas y mantener la confidencialidad de sus expedientes médicos.4 Retos para los proveedores A menudo, los proveedores se muestran renuentes a abordar la coerción sexual u otras formas de violencia que experimentan sus clientas. Entre las barreras que se han observado en cuanto a ayudar a las víctimas están la incapacidad de pasar suficiente tiempo con ellas, capacitación y aptitudes limitadas, falta de servicios de remisión o intervenciones eficaces, inquietud acerca de las consecuencias legales y temor a ofender a las clientas.5 Muchos proveedores simplemente no saben cómo ayudar a las clientas que han sido víctimas de coerción sexual. En Sudáfrica, sólo aproximadamente un cuarto de 354 proveedores entrevistados en hospitales y centros de atención primaria habían recibido algún tipo de capacitación relativa a servicios para casos de agresión sexual, y la capacitación que se había impartido se había centrado en gran parte en cuestiones médicas y forenses, y se prestaba poca atención a los aspectos psicosociales o las actitudes del proveedor.6 La capacitación debe abordar las actitudes de los proveedores porque tal vez sea difícil que éstos ofrezcan asesoramiento y atención imparciales y sensibles a las víctimas si comparten conceptos erróneos comunes acerca de la violencia y si tienen actitudes negativas hacia las víctimas.7 Por ejemplo, en una encuesta de proveedores de atención de salud reproductiva realizada en la República Dominicana, Perú y Venezuela, más de la mitad de 79 entrevistados pensaban que el comportamiento de algunas mujeres era "inapropiado" y que por lo tanto éste había provocado la agresión por parte de sus esposos.8 La propia experiencia de algunos proveedores como víctimas o perpetradores de coerción sexual puede influir en sus actitudes hacia las clientas. En un estudio efectuado con enfermeras de salud pública sudafricanas, 11 de 36 enfermeras notificaron que habían sido víctimas de abuso sexual por parte de un compañero íntimo, y seis de ocho enfermeros admitieron haber abusado de una compañera. Tanto las enfermeras como los enfermeros pensaban que la violencia contra la mujer a veces se justificaba.9 A muchos proveedores les preocupan las repercusiones de la coerción sexual y otras formas de violencia. Pero a menudo notifican que se sienten frustrados porque no pueden "resolver" el problema y porque algunas clientas hacen caso omiso del asesoramiento que éstos ofrecen.10 Los instructores pueden ayudar a los proveedores a comprender las dificultades que afrontan las clientas que han sido víctimas de abuso y la importancia de ofrecerles apoyo emocional.11 Transformación de los sistemas La falta de apoyo institucional, recursos comunitarios, redes de remisión y pruebas de intervenciones eficaces compromete la capacidad de los proveedores de ayudar a las víctimas de coerción sexual o de otras formas de violencia contra la mujer.12 A menudo se espera que los proveedores presten tales servicios por cuenta propia después de asistir a una sola sesión o taller de capacitación acerca de la violencia sexual. Muchos expertos recalcan que la prestación eficaz de servicios requiere que las políticas y los procedimientos para el manejo de casos de violencia sexual contra la mujer se apliquen de manera generalizada en todo el sistema de atención de salud.13 Esta "estrategia de sistemas" requiere que se preste atención a los detalles de la infraestructura clínica, como cerciorarse de que un establecimiento tiene un archivador con cerradura para guardar los registros de los clientes y una habitación donde las clientas pueden contestar preguntas acerca de la violencia sin que las oigan compañeros, familiares u otros clientes.14 También incluye dar apoyo al personal mediante la capacitación y supervisión continuas y, quizás, designando a un especialista en violencia o realizando reuniones mensuales para abordar casos difíciles y ayudar a los proveedores a hacer frente al estrés emocional.15 En un ejemplo de ese tipo de estrategia de sistemas, la Federación Internacional de Planificación de la Familia/Región del Continente Americano (IPPF/WHR) y sus asociaciones miembros en la República Dominicana, Perú y Venezuela analizaron todos los aspectos de sus programas de salud antes de aplicar las medidas de detección de clientas que habían sufrido coerción sexual, abuso sexual en la niñez y violencia en sus familias. Los aspectos que se evaluaron incluían circulación de pacientes, infraestructura del consultorio, capacitación del personal, protocolos de tratamiento, formularios de historia clínica, sistemas de datos y convenios con organizaciones de remisión. Las asociaciones miembros incluso cambiaron sus procedimientos de contratación de modo que se pudiera preguntar a los candidatos de empleo acerca de sus opiniones en cuanto a la violencia contra la mujer, para encontrar a personas que compartieran el compromiso de las organizaciones de ayudar a las víctimas.16 Durante una sesión rutinaria de asesoramiento, los proveedores de los centros de salud asociados a la Federación de Planificación Familiar de la República Dominicana, Perú, y Venezuela esperan detectar a todas las clientas que han sufrido violencia física o sexual. Se necesitan pruebas La IPPF/WHR y sus asociaciones miembros en la República Dominicana, Perú y Venezuela pudieron detectar los casos de abuso sexual, físico o psicológico de las mujeres y ofrecer servicios integrales en sus consultorios o mediante remisiones. 17 Entretanto, un número cada vez mayor de otras organizaciones están adoptando los retos de detectar, tratar y prevenir la coerción sexual y otras formas de violencia contra la mujer. En el Brasil, el número de hospitales públicos que prestan atención integral a las mujeres que son víctimas de violencia sexual aumentó de sólo tres en 1996 a 63 en 2001 gracias a la promoción de la causa y la labor de capacitación de las sociedades obstétricas y ginecológicas. Las actividades de detección de las clientas que han sido víctimas de violencia y los servicios posteriores de orientación y remisión se están sometiendo a prueba en los centros de atención primaria de salud de São Paulo.18 Otra iniciativa financiada por la USAID, el proyecto PRIME II, aumentó la concienciación acerca del abuso físico, sexual, psicológico y económico de las mujeres y la necesidad de ofrecerles protección legal contra tal abuso. También estableció servicios de detección, asesoramiento y remisión para las clientas que habían sido víctimas de abuso, en un consultorio de salud concurrido de Yerevan, capital de Armenia.19 En Sudáfrica, una alianza de personas y organizaciones está trabajando con el gobierno para cambiar las políticas, aumentar la concienciación de la comunidad y mejorar las respuestas del sector de la salud a la violencia sexual.20 La puesta en práctica de programas allí ha ido a la zaga de la reforma de políticas,21 pero se han formulado normas para el manejo clínico de las víctimas de agresión sexual, y el gobierno se propone capacitar a los proveedores de servicios para que las apliquen. También están en marcha programas piloto similares en países como Costa Rica, Bangladesh, India, Nicaragua, Filipinas y Venezuela.22 Sin embargo, son pocas las actividades que se han evaluado, y la mayoría de las evaluaciones que se han realizado se han limitado a medir las tasas de detección o los cambios de las actitudes o de las prácticas de los proveedores. La medición del impacto de la intervención de los proveedores es difícil debido a la necesidad de depender de las experiencias autonotificadas de violencia y a inquietudes de ética en cuanto a que los miembros de grupos de comparación no prestan servicios. Dado que se dispone de pruebas limitadas respecto a la forma en que la detección y otras intervenciones de proveedores influyen en la salud o en la exposición adicional de las clientas a la violencia (véase Se debate si es aconsejable detectar a las víctimas de la violencia), los expertos han pedido que se realice una evaluación más rigurosa de tales intervenciones. Esto incluye, en diversos entornos de atención de salud, ensayos controlados aleatorizados e investigación cualitativa de mujeres que han sido víctimas de abuso físico o sexual para analizar cuáles intervenciones piensan que son eficaces y por qué.23 — Kathleen Henry Shears Referencias 1.   Bott S, Guedes A, Guezmes A. The health service response to sexual coercion/violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. Non-consensual Sexual Experiences of Young People in Developing Countries: A Consultative Meeting. New Delhi, India, September 22-25, 2003. 2.   Stevens L. A Practical Approach to Gender-based Violence: A Programme Guide for Health Care Providers and Managers. New York, NY: United Nations Population Fund, 2001; Watts C, Mayhew S. Reproductive health services and intimate partner violence: shaping a pragmatic response in sub-Saharan Africa. Int Fam Plann Perspect 2004;30(4):207-13. 3.   Jejeebhoy S, Bott S. Non-consensual Sexual Experiences of Young People: A Review of the Evidence from Developing Countries. New Delhi, India: Population Council, 2003. 4.   Bott S, Guedes A, Claramunt MC, et al. Improving the Health Sector Response to Gender-based Violence: A Resource Manual for Health Care Professionals in Developing Countries. New York, NY: International Planned Parenthood Federation, Western Hemisphere Region, 2004. 5.   García-Moreno C. Dilemmas and opportunities for an appropriate health-service response to violence against women. Lancet 2002;359(9316):1509-14; Waalen J, Goodwin MM, Spitz AM, et al. Screening for intimate partner violence by health care providers: a review of barriers and interventions. Am J Prev Med 2000;19(4):230-37; Guedes A, Stevens L, Helzner J. Addressing gender-based violence in a reproductive and sexual health program in Venezuela. In Haberland N, Measham D, eds. Responding to Cairo: Case Studies of Changing Practice in Reproductive Health and Family Planning. New York, NY: Population Council, 2002. 6.   Christofides N, Webster N, Jewkes R, et al. The State of Sexual Assault Services: Findings from a Situation Analysis of Services in South Africa. Pretoria, South Africa: South African Gender-based Violence and Health Initiative, 2003. 7.   García-Moreno; Jejeebhoy. 8.   Guedes A, Bott S, Cuca Y. Integrating systematic screening for gender-based violence into sexual and reproductive health services: results of a baseline study by the International Planned Parenthood Federation, Western Hemisphere Region. Int J Gynaecol Obstet 2002;78(Suppl 1):57-63. 9.   Kim J, Motsei M. "Women enjoy punishment": attitudes and experiences of gender-based violence among PHC nurses in rural South Africa. Soc Sci Med 2002;54(8):1243-54. 10.        García-Moreno; Guedes, Stevens, Helzner. 11.        Bott, Guedes, Claramunt. 12.        García-Moreno. 13.        Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Popul Rep 1999;27(4):36. 14.        García-Moreno; Stevens. 15.        Stevens; Parsons L, Goodwin MM, Petersen R. Violence against women and reproductive health: toward defining a role for reproductive health care services (PDF. 172 Ko). Matern Child Health J 2000;4(2):135-40; Llorens M, Medina S. Support groups for providers (PDF, 171 KB). Basta! March 2002. 16.        Bott, Guedes, Guezmes. 17.        Bott, Guedes, Guezmes. 18.        Faúndes A, Andalft J. Sexual violence against women. The role of gynecology and obstetrics societies in Brazil. Int J Gynaecol Obstet 2002;78(Suppl 1):67-73; Schraiber LB, d'Oliveira AF. Violence against women and Brazilian health care policies: a proposal for integrated care in primary care services. Int J Gynaecol Obstet 2002;78(Suppl 1):21-25. 19.        Newman C, Sargsyan I, Kohler R, et al. Improving Primary Providers' Response to Violence Against Women in Reproductive Health Services in Armenia. Yerevan, Armenia: PRIME II Armenia, 2004. 20.        Christofides. 21.        Guedes A. Addressing Gender-based Violence from the Reproductive Health/HIV Sector: A Literature Review and Analysis. Washington, DC: Poptech, 2004. 22.        Haque YA, Clarke JM. The Woman Friendly Hospital Initiative in Bangladesh setting: standards for the care of women subject to violence. Int J Gynaecol Obstet 2002;78(Suppl 1):45-49; Stevens. 23.        García-Moreno; Nelson HD, Nygren P, McInerney Y, et al. Screening women and elderly adults for family and intimate partner violence: A review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004;140(5):387-96; Gazmararian JA, Petersen R, Spitz AM, et al. Violence and reproductive health: current knowledge and future research directions. Matern Child Health J 2000;4(2):79-84. Se debate si es aconsejable detectar a las víctimas de la violencia Temiendo la incredulidad, la culpa o el castigo, muchas víctimas del coito forzado no le cuentan a nadie sus experiencias a menos que se les pregunte.1 Varias asociaciones profesionales en los Estados Unidos y el Reino Unido2 recomiendan la detección sistemática del abuso físico y sexual perpetrado por los compañeros íntimos, y un número creciente de organizaciones en los países en desarrollo está capacitando a los proveedores para que les pregunten a todas las clientas3 o a todas las clientas que presentan ciertos síntomas4 acerca de ese abuso. Sin embargo, algunos expertos cuestionan si es aconsejable ese procedimiento e incluso su carácter ético en la mayoría de los entornos de escasos recursos. Los partidarios de la detección opinan que no hacer preguntas acerca de la coerción sexual o de otras formas de violencia perjudica la calidad de la atención y no se aprovechan las oportunidades de salvar a las mujeres de situaciones que pueden poner en peligro su vida. Otros insisten en que no debe haber detección a menos que se cuente con el apoyo necesario, políticas, procedimientos y redes de remisión para garantizar la seguridad de las clientas. En el centro del debate está la cuestión de lo que constituye una intervención eficaz: ¿Es beneficioso en sí apoyar emocionalmente a las mujeres que han revelado ser víctimas de coerción sexual o de otras formas de violencia? o ¿es eficaz la detección sólo cuando impide que continúe el abuso? Las pruebas actuales indican que la labor de detección puede revelar un mayor número de casos de coerción sexual y abusos de otro tipo.5 En casi todas las encuestas realizadas con mujeres que han sido víctimas de violencia, la mayoría de ellas apoya la detección, y muchas sienten alivio y gratitud por haber tenido la oportunidad de decir que son víctimas de abuso, a menudo por primera vez.6 Pero todavía se cuestiona si la revelación tiene un efecto positivo en la salud y la seguridad de las mujeres.7 Investigadores de la Universidad del Estado de Nueva York, Albany, Nueva York, EE.UU., y de la Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU., están realizando un ensayo controlado aleatorizado para determinar si la detección e intervención en casos de violencia, perpetrada por el compañero, en las mujeres que reciben servicios de atención primaria, reduce su exposición a violencia en el futuro. Se espera que los resultados del ensayo, patrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), también medirá el impacto de la intervención del proveedor en la calidad de vida y la salud mental y física de las mujeres. Se espera que los resultados estén listos en 2005. Se necesitan otros estudios para determinar cuándo y cómo proceder a la detección de la violencia en diferentes entornos, en particular en los países en desarrollo.8 Entretanto, basándose en la experiencia de las asociaciones de planificación familiar de la República Dominicana, Perú y Venezuela, la Oficina de la Región del Continente Americano de la Federación Internacional de Planificación Familiar recomienda que los centros de salud establezcan un procedimiento de detección sistemático sólo cuando puedan garantizar la privacidad, seguridad y confidencialidad de las clientas. Los gerentes también deben ayudar a que los proveedores tengan actitudes positivas hacia las víctimas de la violencia y puedan ofrecer a las clientas que revelan esa situación cierta asistencia en el centro o remitirlas a otro lugar. Aun cuando las políticas y los protocolos de detección no estén implantados, algunas clientas solicitarán asistencia en caso de abuso o revelarán sus experiencias a un proveedor. Por consiguiente, los proveedores deben estar preparados para responder sensiblemente a las víctimas de la violencia y atenderlas en momentos de crisis.9 — Kathleen Henry Shears Referencias García-Moreno C. Sexual violence. IPPF Med Bull 2003;37(6):1-2; Jejeebhoy S, Bott S. Non-consensual Sexual Experiences of Young People: A Review of the Evidence from Developing Countries. New Delhi, India: Population Council, 2003. García-Moreno C. Dilemmas and opportunities for an appropriate health-service response to violence against women. Lancet 2002;359(9316):1509-14. Bott S, Guedes A, Guezmes A. The health service response to sexual coercion/violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. Non-consensual Sexual Experiences of Young People in Developing Countries: A Consultative Meeting, New Delhi, India, September 22-25, 2003. Schraiber LB, d'Oliveira AF. Violence against women and Brazilian health care policies: a proposal for integrated care in primary care services. Int J Gynaecol Obstet 2002;78(Suppl 1):21-25. Bott; Velzeboer M, Ellsberg M, Clavel Arcas C, et al. Violence Against Women: The Health Sector Responds. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2003; Waalen J, Goodwin MM, Spitz AM, et al. Screening for intimate partner violence by health care providers: a review of barriers and interventions. Am J Prev Med 2000;19(4):230-37. Bott S, Guedes A, Claramunt MC, et al. Improving the Health Sector Response to Gender-based Violence: A Resource Manual for Health Care Professionals in Developing Countries. New York, NY: International Planned Parenthood Federation, Western Hemisphere Region, 2004; Parsons L, Goodwin MM, Petersen R. Violence against women and reproductive health: toward defining a role for reproductive health care services. Matern Child Health J 2000;4(2):135-40. Nelson HD, Nygren P, McInerney Y, et al. Screening women and elderly adults for family and intimate partner violence: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004;140(5):387-96; Family Violence Prevention Fund Research Committee. Review of the U.S. Preventive Services Task Force draft recommendation and rationale statement on screening for family violence (PDF, 269 KB). San Francisco, CA: Family Violence Prevention Fund, 2003; Ramsay J, Richardson J, Carter YH, et al. Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ 2002;325(7359):314-18. García-Moreno, 2002. Bott, Guedes, Claramunt. Cómo pueden ayudar los proveedores Los proveedores pueden ayudar a las clientas a hacer frente a los efectos de la coerción sexual y prevenir el abuso adicional en muchos aspectos, de la siguiente forma: Reconocer los signos de alerta. Los signos de alerta — como infecciones de transmisión sexual (ITS) recurrentes, embarazo no planificado, depresión, comportamiento autodestructor o antecedentes de síntomas físicos crónicos no explicados — pueden alertar a los proveedores de que una clienta puede haber sido víctima de un ataque sexual o de otro tipo de coito no consensual.1 Evaluar la seguridad. Un proveedor puede ayudar a una mujer que informa haber sido víctima de abuso a determinar si corre peligro inmediato de abuso adicional y, en caso afirmativo, ayudarle a encontrar un lugar seguro donde pueda quedarse. Proporcionar orientación sensible e imparcial. Las clientas entrevistadas después de visitar los consultorios en tres países latinoamericanos donde los proveedores realizaban sistemáticamente pruebas de detección de abuso sexual, físico y psicológico apreciaban las actitudes imparciales, el respeto a la confidencialidad, el hecho de que creían lo que las mujeres relataban y el apoyo emocional que ofrecían los proveedores.2 Los proveedores deben asegurar a las clientas que han sido víctimas de coito forzado que dicho abuso no ha sido culpa de ellas.3 Afrontar los mitos. El análisis de las creencias personales y los mitos actuales acerca de las relaciones sexuales no consensuales pueden ayudar a los proveedores a ser consejeros más eficaces. Es importante comprender, por ejemplo, que la violencia sexual está motivada por la ira y una necesidad de controlar a las víctimas y no por el deseo sexual, y que esa violación puede ocurrir dentro del matrimonio.4 Asesorar a las clientas acerca de la anticoncepción y la prevención de ITS. Las mujeres que son objeto de cualquier tipo de coerción sexual necesitan asesoramiento especial acerca de cómo protegerse contra la infección por el VIH, otras ITS y el embarazo no intencional. Es posible que una clienta necesite una forma de anticoncepción secreta si su compañero que la coacciona no quiere que ella use la planificación familiar. La negociación del uso de condones rara vez es una opción para una mujer en una relación de abuso.5 Ofrecer anticoncepción de emergencia. Se debe ofrecer anticoncepción de emergencia a las clientas que han tenido relaciones sexuales forzadas en los últimos cinco días; si la mujer ha esperado más de cinco días para solicitar la ayuda se le debe recomendar regresar para hacerse la prueba de embarazo si no le llega el período siguiente.6 La anticoncepción de emergencia puede ayudar a prevenir el embarazo durante un máximo de cinco días pero es más eficaz en las 72 horas después del acto sexual.7 Proporcionar pruebas y tratamiento oportunos y apropiados de ITS. Los protocolos locales deben guiar las decisiones acerca de cuáles pruebas de ITS se deben ofrecer a una víctima de violencia sexual y si se debe ofrecer profilaxis de posexposición para las ITS. Si la profilaxis de posexposición para la infección por el VIH está disponible, una explicación minuciosa de sus riesgos y beneficios pueden ayudar a la clienta a tomar una decisión fundamentada (véase Investigación aborda la profilaxis de posexposición contra el VIH).8 Estar al tanto de los requisitos legales. Para evitar poner en peligro investigaciones o juicios futuros, los proveedores deben tener conocimientos detallados de los reglamentos locales que rigen el abuso sexual. En los casos de violación, por ejemplo, los servicios forenses deben realizarlos personas que los tribunales consideran que están capacitadas para documentar las pruebas de la violación.9 Establecer y mantener una red de remisión. Pocos establecimientos de salud pueden ofrecer a las víctimas de coerción sexual todos los servicios médicos, psicológicos, legales y sociales que ellas necesitan. Los proveedores deben saber qué servicios de referencia están disponibles y deben entablar relaciones cooperativas con organismos de remisión.10 Redefinir las relaciones sexuales no consensuales como un problema de salud. Al aumentar la concienciación acerca de las graves consecuencias que tiene en la salud el coito forzado, los prestadores de servicios de salud pueden ayudar a cambiar las actitudes sociales que lo toleran e incluso lo promueven. Pueden hacer que sus propias instituciones no toleren la coerción. Además, pueden educar a los clientes y ayudar a influir en las políticas que guían las respuestas médicas, legales y sociales a las relaciones sexuales no consensuales. El nivel apropiado de los servicios que se deben ofrecer en un entorno dado depende de los recursos disponibles. Es posible que algunos hospitales puedan proporcionar servicios integrales, mientras los proveedores en los centros de atención primaria de salud se centran en la educación, la detección, la atención médica básica y las remisiones. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) ayuda a los directores de programas a establecer uno de los siguientes tres niveles de servicios para las víctimas de violencia sexual: difusión de información en consultorios; pruebas de detección para todas las clientas y servicios de remisión para que reciban atención y apoyo; o pruebas de detección para las clientas y prestación de asistencia y apoyo en el lugar.11 — Kathleen Henry Shears Referencias Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Popul Rep 1999;27(4):22-23; Stevens L. A Practical Approach to Gender-based Violence: A Programme Guide for Health Care Providers and Managers. (New York, NY: United Nations Population Fund, 2001)12-13. Bott S, Guedes A, Guezmes A. The health service response to sexual coercion/violence: lessons from IPPF/WHR members associations in Latin America. Non-consensual Sexual Experiences of Young People in Developing Countries: A Consultative Meeting, New Delhi, India, September 22-25, 2003. Stevens. World Health Organization (WHO). Guidelines for Medico-legal Care for Victims of Sexual Violence. Geneva, Switzerland: WHO, 2003. Stevens. WHO. International Consortium for Emergency Contraception. Actualización sobre el método, Julio 2003 (PDF, 301 KB). WHO. Jejeebhoy S, Bott S. Non-consensual Sexual Experiences of Young People: A Review of the Evidence from Developing Countries. New Delhi, India: Population Council, 2003. WHO. Stevens.